MON AUTO DIAGNOSTIC

Remplissez intégralement toutes les sections du formulaire afin de recevoir le résultat de votre autodiagnostic, nos recommandations techniques et la liste des aides financières aux quelles vous pouvez prétendre.

Une fois le formulaire 100% rempli, votre résultat sera consultable et téléchargeable depuis la section MON RESULTAT

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1Identité du bénéficiaire

13Logement

19Accès au logement

22Entrée

25Salle de bain

39WC

44Cuisine

50Salon

52Chambre

55Couloir

58Elevation verticale

63Fermetures extérieures

66Aides / Subventions

1 – Civilité : *

Monsieur
Madame
Mademoiselle

2 – Nom *

3 – Prénom *

4 – Date de naissance *

5 – Adresse *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

6 – Téléphone fixe :

7 – Téléphone portable : *

8 – E-mail *

9 – Situation *

Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Pacsé(e)
Concubin(e)

1 – Avez-vous aujourd'hui un handicap reconnu de + de 50% ? *

2 – Votre perte d’autonomie est-elle déjà reconnue GIR1 à 6 ? *

Si oui, merci de préciser votre GIR *

3 – Avez-vous déjà réalisé un bilan ergothérapeutique avec un ergothérapeute ? *

4 – Êtes-vous accompagné au quotidien par un professionnel ou un aidant ? *

5 – Bénéficiez-vous de l’APA ( Allocation Personnalisée d’Autonomie ) ou d’un plan d’aides de votre caisse de retraite ? *

Oui
Non
Non, mais j’ai déposé une demande pour obtenir l’une de ces aides

5-1 – Avez-vous récemment vécu un événement déstabilisant (perte de votre conjoint, hospitalisation, chute, déménagement) ? *

5-2 – Estimez-vous avoir des difficultés à effectuer vos gestes quotidiens ( Faire votre toilette, vos repas, votre ménage, …)? *

5-3 – Arrivez-vous, même avec difficulté, à vous lever seul(e) ? *

5-4 – Arrivez-vous, même avec difficulté, à vous habiller seul(e) ?

5-5 – Arrivez-vous, même avec difficulté, à faire votre toilette seul(e) ? *

5-6 – Arrivez-vous, même avec difficulté, à manger seul(e) ? *

6 – A quel régime de retraite êtes-vous principalement rattaché ? ( Les aides sont différentes selon les caisses de retraite )

Régime général // Assurance retraite
Régime agricole // MSA
Fonction publique d’État
Autre régime (CNRACL, ENIM,…)
Je ne perçois pas de retraite

1 – Type de logement : *

Maison individuelle
Appartement

2 – Surface habitable approximative du logement : *

3 – Nombre de niveau(x) dans le logement : *

1 niveau de plain pied
1 niveau de plain pied + 1 étage
1 niveau de plain pied + 2 étages
1 niveau de plain pied + 3 étages

4 – Situation : *

Propriétaire occupant
Locataire (Bailleur privé)
Locataire (Bailleur social)
Hébergé famille

5 – Mode de chauffage : *

Gaz
Électricité
Bois
Fioul
Mixte

6 – Estimez-vous avoir des difficultés à chauffer votre logement en hiver ? *

ATTENTION En cas d’insalubrité, nous aurons l’obligation d’informer les services compétents de votre mairie afin de les informer de la situation d’insalubrité de votre logement. La procédure actuelle de diagnostic sera mise en suspens. Souhaitez-vous confirmer que votre logement est insalubre ?

Oui

Non

7 – Estimez-vous que l’état de votre logement présente un danger réel pour votre santé ou votre sécurité (Logement insalubre) ? *

1 – Y a t il des marches pour accéder au logement ? *

Non
Oui il y a des marches uniquement
Oui il y a des marches + un ascenseur
Oui il y a des marches + une rampe d’accès

1-1 – Ces marches sont-elles équipées d’une main courante ? *

2 – L’accès extérieur est-il éclairé lorsqu’il fait sombre ? *

2-1 – L’éclairage extérieur est-il muni d’un détecteur de mouvement ? *

3 – Le revêtement de sol extérieur est-il antidérapant ? *

1 – Le passage de la porte d’entrée est-il suffisamment large pour laisser passer un fauteuil roulant ? *

2 – L’éclairage de l’entrée est-il muni d’un détecteur de mouvement ? *

3 – Des meubles sont-ils installés dans l’entrée? *

1 – De quel type de porte de salle de bain disposez-vous ? *

Porte s’ouvrant sur l’intérieur
Porte s’ouvrant sur l’extérieur
Porte coulissante / galandage
Porte accordéon
Il n’y a pas de porte

2 – Le passage de la porte de la salle de bain est-il suffisamment large pour laisser passer un fauteuil roulant ? *

3 – Pour vous laver vous utilisez principalement : *

Une baignoire
Une douche avec marche
Une douche à l’italienne (max 11cm)

3-1 – Un tapis antidérapant a-t-il été posé au fond de la baignoire ? *

3-1 – Le receveur de la douche est-il antidérapant ? *

3-2 – Avez-vous des difficultés à monter et à vous tenir debout dans votre baignoire ? *

3-3 – Une barre de maintien est-elle installée à l’entrée de la baignoire ? *

3-4 – Une barre de maintien est-elle installée à l’intérieur de la baignoire ? *

3-5 – Une planche de baignoire est-elle installée pour permettre de s’asseoir ? *

3-6 – La gestion de l’eau chaude / eau froide à l’intérieur de la baignoire se fait-elle par : *

Un mitigeur thermostatique
Deux robinets (chaud et froid)

3-2 – Avez-vous des difficultés à monter et à vous tenir debout dans votre douche ? *

3-3 – Une barre de maintien est-elle installée à l’entrée de la douche? *

3-4 – Une barre de maintien est-elle installée à l’intérieur de la douche ? *

3-5 – Un siège de douche rabattable a-t-il été installé à l’intérieur de la douche ? *

3-6 – L’accès à la douche est-il intégralement ouvert ? *

Oui
Non, paroi fixe
Non, paroi amovible sur l’extérieur
Non, paroi amovible coulissante

3-7 – La gestion de l’eau chaude / eau froide se fait-elle par : *

Un mitigeur thermostatique
Deux robinets (chaud et froid)

4 – Le revêtement de sol de l’ensemble de la salle de bain est-il antidérapant ? *

5 – De quel type de miroir disposez-vous ? *

Miroir fixe
Miroir inclinable

6 – L’espace sous le lavabo permet-il d’y laisser passer vos jambes ? *

7 – La gestion de l’eau chaude / eau froide pour le lavabo se fait-elle par : *

Un mitigeur thermostatique à levier
Deux robinets (chaud et froid)

8 – L’éclairage électrique est-il muni d’un détecteur de présence ou de mouvement ? *

1 – Les WC sont-ils séparés de la salle de bain ? *

1-1 – De quel type de porte d’accès aux WC disposez-vous : *

Porte s’ouvrant sur l’intérieur
Porte s’ouvrant sur l’extérieur
Porte coulissante / galandage
Porte accordéon
Il n’y a pas de porte

1-2 – Le passage de la porte des WC est-il suffisamment large pour laisser passer un fauteuil roulant ? *

1-3 – L’éclairage électrique est-il muni d’un détecteur de présence ? *

2 – De quel type de WC disposez-vous : *

WC classique
WC surélevé
WC avec réhausseur amovible

3 – Un mur latéral est-il présent à côté du WC : *

3-1 – Une barre de maintien est-elle installée sur ce mur ? *

3-1 – Une barre de relevage est-elle installée pour aider à l’assise et au levé ? *

1 – Le passage de la porte de la cuisine est-il suffisamment large pour laisser passer un fauteuil roulant ? *

2 – Considérez-vous que le plan de travail est à la bonne hauteur ? *

3 – Considérez-vous que les meubles sont suffisamment accessibles et les poignées suffisamment manipulables ? *

4 – L’éclairage électrique est-il muni d’un détecteur de présence ? *

5 – La gestion de l’eau chaude / eau froide pour l’évier se fait-elle par : *

Un mitigeur thermostatique à levier
Deux robinets (chaud et froid)

6 – Le revêtement de sol de la cuisine est-il antidérapant ? *

1 – Considérez-vous que le salon / pièce à vivre comporte trop de meubles ? *

2 – L’éclairage électrique est-il muni d’un détecteur de présence ? *

1 – Considérez-vous que la chambre comporte trop de meubles ? *

2 – Considérez-vous que le lit est à la bonne hauteur ? *

3 – L’éclairage électrique est-il muni d’un détecteur de mouvement ? *

1 – Des meubles (armoire, commode, ..) sont-ils installés dans le couloir ? *

2 – Une main courante ou une rampe horizontale est-elle installée le long du couloir ? *

3 – L’éclairage électrique du couloir est-il muni d’un détecteur de mouvement ? *

4 – Un chemin lumineux au sol est-il installé le long du couloir pour les parcours de nuit ? *

1 – Un escalier existe-t-il à l’intérieur du logement ? *

1-1 – Une main courante a-t-elle été installée sur le mur longeant l’escalier ? *

1-2 – Un éclairage électrique a-t-il été installé tout au long de l’escalier ? *

1-3 – Est-il parfois difficile de franchir plusieurs marches ? *

1-4 – Des bandes antidérapantes ont-elles été installées au bord des marches ? *

1-4-1 – Ces bandes antidérapantes ont-elles été collées ou fixées ? *

1-4-2 – Ces bandes antidérapantes ont-elles une bande de luminosité phosphorescente ? *

2 – Un monte-escaliers a-t-il été installé à l’intérieur du logement ? *

1 – Vos fenêtres et baies vitrées sont-elles protégées par : *

volets battants motorisés
volets battants non motorisés
volets roulants motorisés
volets roulants non motorisés
Aucune protection

2 – Avez-vous un garage pour voiture ? *

2-1 – La porte de votre garage est-elle motorisée ? *

Oui
Non
Le garage n’a pas de porte

1 – Combien de personnes occupent le logement avec vous ? *

Je vis seul(e)
1 personne vit avec moi
2 personnes vivent avec moi
3 personnes vivent avec moi
4 personnes vivent avec moi

3 – Quel est le revenu fiscal déclaré pour l'ensemble du foyer ? *

Moins de 23 541 €
Entre 23 542 € et 28 657 €
Plus de 28 657 €

3 – Quel est le revenu fiscal déclaré pour l'ensemble du foyer ? *

Moins de 34 551 €
Entre 34 552 € et 42 058 €
Plus de 42 058 €

3 – Quel est le revenu fiscal déclaré pour l'ensemble du foyer ? *

Moins de 41 493 €
Entre 41 494 et 50 513 €
Plus de 50 513 €

3 – Quel est le revenu fiscal déclaré pour l'ensemble du foyer ? *

Moins de 48 447 €
Entre 48 448 € et 58 981 €
Plus de 58 981 €

3 – Quel est le revenu fiscal déclaré pour l'ensemble du foyer ? (copier) (copier) *

Moins de 55 427 €
Entre 55 428 € et 67 473 €
Plus de 67 473 €